良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是周围性眩晕最常见的原因，是由于头部位置相对于重力改变而引起的短暂性眩晕发作。耳石移位被认为是BPPV的潜在病理。BPPV患者1-10年内复发率为15-56%。尽管BPPV是一种良性疾病，但几乎86%的BPPV患者由于日常频繁复发频繁，生活质量降低，工作时间减少。因此，BPPV的直接和间接成本巨大。据报道，在美国从诊断到治疗BPPV费用约为美元，仅与诊断BPPV相关的医疗费用每年就接近20亿美元。然而，目前并没有既定的方法来防止这种高度流行和反复发作的疾病进一步发作。最近，几项研究发现BPPV患者维生素D缺乏/不足的患病率高于正常对照组，并发现BPPV患者骨密度降低。尽管有研究表明补充维生素D可预防BPPV的复发，尚缺乏前瞻性对照试验。因此，本研究采用多中心、前瞻性随机对照试验，以评估补充维生素D和钙在预防BPPV复发方面的效果。

一

材料与方法

01

患者信息

本研究在韩国8所医院同时进行。从年12月到年5月，共筛查名参与者，名患者被随机分为干预组或观察组(图1)，两组患者均成功完成手法管石复位治疗。纳入标准：确诊为BBPV，患者年龄≥18岁。BPPV的诊断基于1)反复发作的眩晕或头动诱发的位置性眩晕，2)BPPV典型的体位性眼震特征以及3)不能归因于其他疾病。当眼球震颤提示累及两个或两个以上的管道时(不同的眼球震颤模式取决于激发体位动作)，则诊断为混合型BPPV。排除标准：计划使用维生素D和/或钙治疗，怀孕，过敏反应史，或对研究产品的医学上重大不良反应。所有患者必须提供书面知情同意才能参与。

干预组：干预组对血清25-羟基维生素D、钙、磷、甲状旁腺激素进行评估，当血清维生素D水平低于20ng/ml时，口服维生素DIU和碳酸钙mg，2次/天，通过每次就诊时清点剩余片数或电话访谈监测其依从性。

观察组：无血液检查和药物治疗，在随访期间不允许服用维生素D或钙作为补充剂。

02

观察指标

主要观察指标BBPV患者在初次发作缓解至少一个月后，每个患者BPPV复发总数(BPPV年复发率为每人1年BPPV复发率)。次要观察指标：随访期间复发患者的比例、血清25-羟基维生素D水平的变化、年跌倒率、年骨折率和加州大学洛杉矶分校头晕问卷(UCLA-DQ)生活质量。

图-1试验设计图

二

结果

在名参与者中按1：1比例随机分配，纳入名(91.1%)，干预组名，观察组名，至少在第一个月内能够完成随访(图1)。共有名患者(78.8%)完成了为期一年的研究，干预组为79.8%，观察组为92.2%。平均随访5.5个月(观察组5.4个月，干预组5.7个月)。

01

主要观察结果

补充维生素D和钙可显著降低BPPV的年复发率（ARR）[干预组ARR为0.83(95%CI：0.74~0.92)，观察组为1.10(95%CI：1.00~1.19)]。对应发病率比率（IRR）为0.76（95％CI：0.66至0.87）和ARR的减少（aRR）为-0.27（95％CI：-0.40至-0.14）（p0.，表1）。这相当于该药物的内部收益率为0.76(95%可信区间：0.66~0.87)，ARR为-0.27(95%可信区间：-0.40~-0.14)(p0.，表1)。需要治疗的人数(NNT)为3.70人。在每个方案组的分析中也观察到了类似的效果[干预组每人年复发0.83次(95%CI：0.73-0.92)，观察组为1.12次(95%CI：1.01-1.2)，p0.]。值得注意的是，预防效果在基线血清维生素D20ng/ml的患者中更为突出。

亚组分析显示，除65岁以下、无血管危险因素或有偏头痛病史的患者外，药物治疗的预防效果与大多数临床变量无关(P0.05)。

02

次要观察结果

观察组BPPV复发比例高于干预组(46.7vs.37.8%，p=0.)。图2显示了两组患者在随访期间首次复发的BPPV(p=0.)。

补充维生素D组血清25(OH)-维生素D水平由治疗前的13.3±3.90ng/ml上升到2个月后的24·4±7·7ng/ml，服药1年后上升到24·2±8·4(p0.，表1)。两组意外跌倒和骨折的频率没有差异(p0.05，表1)，两组的UCLA-DQ生活质量评分均有显著改善。

表1.主要和次要观察结果

图2.良性阵发性位置性眩晕首次复发的Kaplan-Meier曲线。Kaplan-Meier曲线显示，在整个研究期间，实验组的BPPV复发率低于对照组(p=0.)

三

讨论

本研究发现每日补充维生素D和碳酸钙可显著降低BPPV的复发率。到目前为止，管石复位操作一直是BPPV发生时唯一得到验证的治疗方法，尚无可用的药物治疗来防止这种高度流行和复发的疾病的复发。先前研究已经表明钙代谢受损在BPPV发生或复发中的作用。当耳石脱离耳床并卡在半规管内或附着于棘帽时可导致BPPV的发生。耳石矿化需要钙来维持转换。上皮钙通道转运系统的所有组成部分在半规管导管和耳蜗都以转录本的形式表达，一些钙离子结合蛋白被维生素D上调。以前的研究显示骨质疏松大鼠的耳石密度降低，耳石增大。此外，据报道，BPPV患者的骨转换率更高，加速代谢性骨病(如骨质疏松)的患病率也更高。因此，补充维生素D和钙有助于恢复维生素D缺乏症患者耳石的健康状态。

本研究的设计具有预用试验的特点。这一设计的采用使得在真实环境中验证评估血清维生素D以及当维生素D缺乏时补充维生素D和钙以减少BPPV复发成为可能。本研究避免对维生素D缺乏症患者使用安慰剂，这可能会引起伦理问题，因为目前的饮食建议钙-毫克和维生素D-IU/天。鉴于目前的研究结果，如果只在BPPV和维生素D缺乏的患者中将研究药物与安慰剂进行比较，疗效会更好。

值得注意的是，纳入药物效果分析患者的基线血清维生素D水平高于排除的患者。这可能会使产生偏倚。本研究中，补充维生素D/钙的预防效果在血清维生素D水平较低的人中更为突出。

由于BPPV不是一种危及生命的疾病，补充维生素D和钙的潜在好处应该从成本效益的角度进行验证。已知，患有BPPV的患者在韩国每人平均负担美元，美国.74美元，英国9,.19美元，西班牙.99美元。在我们的研究中NNT是3.70，所以每次BPPV发作的平均费用应该与每个国家的3.70倍的人均干预费用进行比较。与无偏头痛者的BBPV患者相比，偏头痛的患者并没有从维生素D和钙的补充中受益；BPPV和不典型的/前庭偏头痛之间存在相当大的重叠，这一发现可能表明偏头痛的患者可能被误诊为前庭性偏头痛。

我们的研究有几个局限性。首先，缺乏安慰剂对照。第二，有可能通过问组卷对眩晕进行错误分类。第三，由于这项研究只在韩国进行，应该考虑种族的潜在影响。因为维生素D缺乏的大部分后果都是矿物质离子稳态受损，因此在本研究中，同时服用维生素D和钙剂。本研究中采用的维生素D和钙联合补充的成本低于单独补充维生素D的成本。然而，在未来，同时补充维生素D和钙的有效性应该与单独补充维生素D进行比较。此外，在BPPV中应确定维生素D的最佳补充剂量和血清维生素D的目标水平。

总之，补充维生素D和钙剂可显著降低血清维生素D降低BBPV患者的复发率。因此，对于BPPV频繁发作的患者，尤其是血清维生素D低于正常的患者，应考虑补充维生素D。

参考文献：JeongSeong-Hae,KimJi-Soo,KimHyo-Jungetal.().PreventionofBenignParoxysmalPositionalVertigowithVitDSupplementation:ARandomizedTrial.Neurology,doi:10./WNL.000000000.

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